CANCER COLORRECTAL

El intestino grueso está conformado por el colon, el recto y el conducto anal. El colon mide aproximadamente 1.50 m, el recto 15 cm y el conducto anal 4 cm. El comportamiento biológico del cáncer de colon y del cáncer de recto son similares, en ambos predomina el tipo histológico llamado adenocarcinoma (más del 90%) pero difieren en el tratamiento. El cáncer de ano es muy diferente a las dos anteriores tanto en el tipo histológico (predominantemente carcinoma epidermoide) como en el tratamiento. En definitiva, podemos referirnos en términos prácticos como cáncer de colon o colorrectal (CCR) sobre todo cuando tratemos aspectos sobre epidemiología, prevención, sintomatología, diagnóstico (con alguna variación según localización del tumor) y vigilancia post tratamiento. En cuanto al tratamiento, existen diferencias si se trata de cáncer de colon o cáncer de recto las cuales se indicarán posteriormente. El cáncer colorrectal predomina en personas mayores (65-75 años). Al momento del diagnóstico la mayoría de pacientes tienen más de 50 años; sin embargo, en las últimas décadas se ha visto un aumento ostensible en personas más jóvenes (incluso menores de 30 años). La incidencia es igual en hombres y mujeres. Según el GLOBOCAN 2018 (plataforma web interactiva sobre el estudio de todos los cánceres a nivel mundial), el CCR es el cuarto cáncer más diagnosticado y la tercera causa de muerte a nivel mundial.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo son agentes o condiciones que predisponen o incrementan la posibilidad de padecer una determinada enfermedad. En el CCR son varios factores de riesgo:

  1. Dieta: el cáncer colorrectal (CCR) está asociado a una dieta rica en grasas y pobre en fibras (verduras y frutas).

  2. Edad: la mayoría de pacientes con CCR se encuentran entre los 65 y 75 años; es decir, a medida que se envejece hay mayor posibilidad de presentar cáncer. Los pacientes diagnosticados antes de los 35 años suelen tener una predisposición genética de padecer esta enfermedad.

  3. Enfermedades predisponentes: pólipos en el colon y/o recto (adenomas), enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerativa), antecedentes personales de otros cánceres (ovario, mama, estómago, próstata).

  4. Cáncer colorrectal previo: haber padecido de un CCR previo aumenta el riesgo de padecer de un segundo CCR.

  5. Factores genéticos: ciertas mutaciones en algunos genes aumentan la posibilidad que se transmita hereditariamente enfermedades como la poliposis adenomatosa familiar (con un altísimo riesgo de desarrollar uno o varios CCR) o síndrome de Lynch (CCR sin poliposis). Cerca de un 10% de los casos de CCR tienen un componente hereditario.

  6. Factores familiares: la incidencia es mayor en personas con familiares de primer grado (padre, hermano, hijo) diagnosticados de CCR. Hasta un 25% de los pacientes con CCR tienen un familiar afecto por esta enfermedad.

  7. Estilo de vida: obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol, tabaquismo.
SÍNTOMAS:
Pueden variar dependiendo de la localización del tumor en el intestino grueso. En la fase temprana de la enfermedad no suelen haber síntomas (por eso la importancia del chequeo oncológico preventivo en personas sin síntomas). Las molestias más frecuentes aparecen en la fase avanzada de la enfermedad, aun así, muchos pacientes tienen chance de cura con el tratamiento adecuado y pronto. Los síntomas pueden ser:
  1. Cambios en el ritmo intestinal: lo más frecuente es que el paciente sufra periodos de estreñimiento combinados con periodos de diarrea. El estreñimiento como síntoma es más notorio cuando el paciente, previo a la enfermedad, tenía un ritmo intestinal normal.

  2. Sangre en las heces: es el síntoma más frecuente de esta enfermedad. El color de la sangre puede ser rojo vivo o rojo oscuro (vinoso). El sangrado rojo vivo indica la presencia del tumor en la parte más distal del colon o en el recto mismo. El sangrado rojo oscuro (por la sangre parcialmente digerida) indica la presencia del tumor en áreas más próximas del intestino grueso (colon derecho). Si el sangrado no se diagnostica pronto y el paciente no recibe el tratamiento adecuado puede agravarse y dar lugar a la aparición de una anemia. En estos casos el paciente puede sufrir mareos, cansancio o tener la sensación de que le falta el aire, entre otros síntomas.

  3. Cambios en la forma de las heces: el enfermo puede notar que sus heces cambian de tamaño y son más delgadas. Esto se produce porque el intestino se está estrechando principalmente en la parte más distal del colon o en el recto. Así mismo, el paciente puede tener la sensación de que no se completa la deposición y que la evacuación es incompleta.

  4. Dolor o molestias abdominales: puede indicar que el tumor obstruye en parte el intestino grueso y se produce dolor tipo cólico. En algunos casos el cierre del tubo intestinal puede llegar a completarse y se produce una obstrucción intestinal, en esta situación es necesario que el paciente reciba atención médica quirúrgica urgente.

  5. Otros síntomas: pérdida de peso sin causa aparente, pérdida de apetito, cansancio constante
DIAGNÓSTICO
  • Examen físico y antecedentes: examen del cuerpo para revisar el estado general de salud e identificar cualquier signo de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal. También se toman datos sobre los hábitos de salud y los antecedentes de enfermedades y tratamientos.

  • Tacto rectal: examen del recto. El médico introduce un dedo cubierto por un guante lubricado en el recto para palpar masas o cualquier estructura que parezca anormal.

Tacto rectal: en el caso de varones no solo evalúa el recto sino también la próstata.

  • Prueba de sangre oculta en la materia fecal (FOBT): prueba que se usa para comprobar si la materia fecal (residuos sólidos) contiene sangre que solo es visible al microscopio. Se coloca una muestra pequeña de materia fecal sobre una lámina especial o en un envase especial y se envía al laboratorio para su análisis. Es posible que la sangre en la materia fecal sea un signo de pólipo, cáncer u otras afecciones.

  • Radiografía de colon con enema de bario: serie de radiografías del tubo gastrointestinal inferior. Se introduce en el recto un líquido que contiene bario (un compuesto metálico de color plateado blancuzco). Después de que el bario reviste el tubo gastrointestinal inferior, se toman radiografías. Este procedimiento también se llama radiografía de colon a doble contraste.

Radiografía de colon contrastada: las flechas rojas muestran el “signo de mordida de manzana” típico del cáncer de colon.

  • Sigmoidoscopia: procedimiento para observar el interior del recto y el colon sigmoides (inferior) para detectar pólipos, cáncer u otras áreas anormales. Se introduce un sigmoidoscopio en el recto hacia el colon sigmoides.

Sigmoidoscopia: mucosa normal del colon sigmoides.

  • Colonoscopia: Se introduce un colonoscopio a través del recto hacia el colon. Un colonoscopio es un instrumento delgado en forma de tubo, con una luz y una lente para observar. A veces tiene una herramienta para extraer pólipos o muestras de tejido (biopsia) para verificar al microscopio si hay signos de cáncer.

Colonoscopia completa: se llega hasta el ciego.

Cáncer de colon proliferativo, estenosante.

  • Colonoscopia virtual: procedimiento para el que se usa una serie de radiografías que se llama tomografía computarizada a fin de crear una serie de imágenes del colon. Se usa una computadora para combinar las imágenes y crear imágenes en 3D detalladas en las que se pueden observar pólipos y cualquier otra cosa extraña en la superficie interna del colon. Esta prueba también se llama colonografía o colonografía por TC.

Colonoscopia virtual: es una tomografía en 3D que visualiza todos los segmentos del colon.

  • Tomografía Multicorte (TEM) de tórax, abdomen y pelvis: es el estudio de imágenes que forma parte del estadiaje pre-operatorio para determinar la real localización y extensión de la enfermedad y la presencia de metástasis pulmonar y/o hepática, de importancia para la estrategia quirúrgica (vía de abordaje laparoscópico vs abierta, planificación de resección extendida).

tumot

Tumor localizado en el colon transverso (señalado entre las flechas rojas).

metastasis

Múltiples metástasis hepáticas por cáncer de colon.

metástasis pulmonar

Metástasis pulmonar por cáncer de colon.

  • Resonancia magnética de alta resolución en cáncer de recto (Protocolo de recto): este estudio permite una mejor valoración de las regiones y estructuras periféricas del recto afectadas a menudo por la infiltración tumoral en especial la grasa mesorrectal. Es la técnica óptima para valorar los estadios T3 y T4 (tumores que comprometen las capas más profundas del recto), la distancia del tumor a la fascia mesorrectal (margen de resección), la infiltración ganglionar y la afectación vascular extramural; así mismo, permite medir la altura del tumor desde el borde más inferior del tumor hasta el margen anal.

RMN de recto (protocolo de recto): las flechas naranjas indican el tumor de recto que infiltra el mesorrecto y compromiso ganglionar. A: canal anal; B: recto desde el borde inferior del tumor hasta canal anal. A + B = altura del tumor rectal hasta el margen anal.

  • Antígeno carcinoembrionario (CEA): la determinación de los niveles en sangre de esta proteína de origen tumoral (marcador tumoral) es importante como factor pronostico. Cuando los valores de CEA se encuentran elevados durante el pre-operatorio de pacientes con cáncer colorrectal, el valor debe volver a niveles normales si es que se ha resecado totalmente la enfermedad. La elevación persistente sugiere enfermedad metastásica oculta. La elevación del CEA después de una cirugía curativa antecede a la recurrencia hasta en seis meses. También se utiliza los valores de CEA en la monitorización de la respuesta a tratamientos con quimioterapia. Finalmente es importante indicar que el dosaje de CEA no se utiliza como examen diagnostico o de screening pero es útil en el seguimiento post tratamiento.
TRATAMIENTO:

Debemos diferenciar el tratamiento del cáncer de colon del tratamiento del cáncer de recto.

TRATAMIENTO DEL CANCER DE COLON:

  • La discusión multidisciplinaria (cirujano oncólogo, oncólogo clínico, gastroenterólogo) es importante para la selección del tratamiento.

  • El tratamiento básico del cáncer de colon con intención curativa es la extirpación del tumor primario y de los ganglios linfáticos regionales.

  • El abordaje laparoscópico comparado con la cirugía abierta ha demostrado tener ventajas en cuanto a una recuperación postoperatoria más precoz, sin variación en los resultados oncológicos cuando la extirpación es correcta.

  • En el cáncer de colon localmente avanzado con compromiso de estructuras vecinas (intestino delgado, bazo, riñón, vejiga, útero, pared abdominal) el tratamiento quirúrgico es la resección extendida “en bloque”; es decir, la extirpación del colon con el órgano vecino infiltrado.

TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE RECTO:

  • Al igual que en el cáncer de colon, la reunión de un grupo multidisciplinario con la participación del cirujano oncólogo, oncólogo clínico, radioterapeuta, gastroenterólogo, radiólogo y patólogo, es importante para una adecuada selección del tratamiento.

  • Los tratamientos neoadyuvante o adyuvante (quimioterapia + radioterapia) se deben emplear en función del estadio del tumor.

  • La intervención quirúrgica es el componente principal del tratamiento.

  • Las operaciones se clasifican en: con intención curativa y curativas. Las primeras incluyen las resecciones del recto en las que hay invasión microscópica de cualquier margen (distancia del tumor al margen < 1 mm) y a los pacientes en los que el tumor o el recto se han perforado durante la operación. Las operaciones se consideran curativas cuando no hay invasión de márgenes y no se ha perforado el espécimen.

  • El objetivo oncológico del tratamiento quirúrgico curativo es conseguir el control local de la enfermedad y evitar la aparición de recidivas locales.

  • Las operaciones curativas son: la resección local transanal, la resección anterior de recto (resección rectosigmoidea), resección anterior baja de recto con anastomosis colorrectal (RAB), resección anterior ultrabaja de recto con anastomosis coloanal (RAuB) y la amputación o resección abdominoperineal (RAP).

  • La elección de la técnica depende de la localización y del estadio del tumor, el riesgo quirúrgico del paciente, la continencia fecal y la elección del paciente.

  • El abordaje quirúrgico se puede realizar tanto por vía laparoscópica o abierta.