CÁNCER DE PÁNCREAS
El páncreas es una glándula alargada situado detrás de estómago en la parte alta del abdomen y se extiende en sentido transversal desde el duodeno (una porción del intestino delgado) hasta el bazo. El páncreas tiene como función segregar jugos pancreáticos que ayudan a realizar la digestión, y de elaborar diversas hormonas, siendo la insulina la más conocida. Existen diferentes tipos de tumores pancreáticos. El adenocarcinoma de páncreas es el cáncer de páncreas más frecuente. Se trata de un tumor maligno que nace en las paredes de los canalículos del páncreas. El 65% de los casos se producen en la cabeza, cuello o proceso uncinado del páncreas, 15% se origina del cuerpo y la cola del páncreas y 20% de manera difusa involucrando toda la glándula. Este tipo de cáncer tiene, en general, un mal pronóstico. Es un cáncer más frecuente en varones y en personas de edad avanzada.
¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?
Las causas del cáncer de páncreas se desconocen. Se ha observado que es más frecuente en:
• Fumadores.
• Personas obesas e inactivas.
• Personas con pancreatitis crónica y pancreatitis hereditaria.
• Pacientes con diabetes de larga evolución.
• Personas que tienen algún familiar con cáncer de páncreas.
• Pacientes que padecen algunas enfermedades infrecuentes: enfermedad de Peutz-Jeghers, ataxia-telangiectasia, etc.
SÍNTOMAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
Los síntomas del cáncer de páncreas suelen iniciarse de forma lenta, con molestias vagas que van aumentando en intensidad de forma progresiva a lo largo de meses. Los síntomas más frecuentes son:
- Dolor en la zona del estómago:es un dolor sordo, continuo, que suele aumentar de intensidad a lo largo de las semanas y que puede reflejarse en la espalda. A veces mejora al sentarse incorporado hacia adelante.
- Pérdida de peso:en general debida a la falta de apetito y cansancio.
- Náuseas, diarrea y digestiones pesadas.
- Coloración amarilla de la piel y de los ojos (ictericia), coloración blanquecina de las heces, coloración oscura de la orina y picores. Todo ello como consecuencia de la compresión de la vía biliar, que impide la salida de bilis. Estos síntomas son más frecuentes si el cáncer se localiza en la cabeza del páncreas.
En general, cuando se diagnostica el cáncer de páncreas suele ser muy tarde y estar bastante extendido.
¿CÓMO SE REALIZA EL DIAGNÓSTICO?
El diagnóstico inicial del cáncer de páncreas se obtiene en muchas ocasiones al realizar una ecografía, si bien la mejor prueba para ver el páncreas es la tomografía abdominal (protocolo de páncreas). La RMN no mejora la resolución de la tomografía pero puede estar indicada en algunas circunstancias. También puede realizarse para el diagnóstico una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o una ecografía endoscópica.
Sin embargo, todas estas técnicas pueden no detectar un tumor si su tamaño es pequeño. A veces ocurre todo lo contrario, las técnicas detectan una lesión sugestiva de cáncer de páncreas que luego realmente no existe o es benigna, lo que se descubre en el momento de la operación. Por todo ello, y también por la posibilidad de que un tumor de páncreas pueda ser de algún tipo distinto al habitual (por ejemplo un linfoma), antes de proceder a un tratamiento es conveniente obtener una muestra del tumor para analizarla. Esta muestra puede obtenerse mediante una punción del tumor a través de la piel dirigida por TAC, mediante una biopsia obtenida durante la endoscopia o en el momento de la cirugía. Algunos pacientes tienen elevada la concentración de un marcador tumoral en sangre, el Ca 19-9. Su determinación es útil para el pronóstico y para ver si se modifican o no sus niveles con el tratamiento.
Ultrasonografía endoscópica o Ecoendoscopia: tumor en cabeza de páncreas (flecha amarilla)
¿CUÁL ES EL PRONÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?
El pronóstico del cáncer de páncreas es en general malo sobre todo en estadios avanzados. Se suele utilizar el TAC para determinar si el cáncer es extirpable, es decir, operable (estadio I), si existe extensión local (estadio II y III) o si hay metástasis (estadio IV). Existen varios sistemas de clasificación, uno de los más utilizados lo clasifica en:
- Estadio 0:El cáncer está limitado al páncreas. Ni siquiera se ve con TAC.
- Estadio I: El cáncer tiene un crecimiento local pero está limitado al páncreas. Es menor de 2 cm (estadio IA) o mayor de 2 cm (estadio IIB).
- Estadio II:El cáncer se ha extendido a los ganglios cercanos.
- Estadio III:El cáncer se ha extendido a las venas y arterias cercanas o a los nervios, pero sin producir metástasis.
- Estadio IV:Existen metástasis.
DIAGNOSTICO DE EXTENSION (RESECABILIDAD)
La mayoría de veces se realiza el estudio de la extensión durante la intervención quirúrgica por lo que muchas veces la cuestión, antes de la cirugía, se establece entre considerar si el caso es o no quirúrgico (resecable). Para tal efecto se puede seguir las recomendaciones del Grupo de Estudio Internacional de Cirugía de Páncreas (ISGPS), que acepta los criterios definidos por la National Comprehensive Cancer Network de 2013 (NCCN). Estas definiciones incluyen:
- Resecable: alta probabilidad de realizar una resección con márgenes negativos, sin compromiso vascular (vasos mesentéricos, vena porta) y sin evidencia de metástasis. Es decir, el cirujano decide que puede extirpar todo el tumor sin dejar enfermedad.
- Borderline: no es posible asegurar una resección con márgenes negativos, aunque no hay evidencia de metástasis a distancia. Existe compromiso vascular por distorsión o estrechamiento (contacto vascular). Se puede realizar una correcta resección tumoral si se considera una resección y reconstrucción vascular.
- Localmente avanzado o irresecable: imposibilidad de obtener márgenes negativos. Puede haber metástasis a distancia. El compromiso vascular impide la reconstrucción vascular.
TRATAMIENTO
Después de una evaluación cuidadosa, solo del 15 al 20% de los pacientes se consideran candidatos para la resección quirúrgica, y se encuentra que muchos de estos pacientes tienen márgenes microscópicamente positivos en el momento de la cirugía.
Se requiere una duodenopancreatectomía proximal (procedimiento de Whipple) para extirpar los tumores en la cabeza y el cuello del páncreas. No se han observado diferencias importantes en el resultado con las variaciones de la duodenopancreatectomía, incluidas las técnicas de conservación del píloro, conservación subtotal del estómago y técnicas mínimamente invasivas. Además, una cirugía más extensa, incluida la linfadenectomía ampliada y la resección arterial en bloque, no mejora los resultados. Los tumores en el cuerpo o la cola del páncreas se extirpan mediante una pancreatectomía distal, que en la mayoría de los casos incluye una esplenectomía. Cada vez más, los tumores distales se están resecando de manera segura por vía laparoscópica. Ha persistido a lo largo del tiempo una correlación significativa entre el volumen de casos hospitalarios y quirúrgicos para la resección pancreática y la mortalidad operatoria.
Procedimiento de Whipple:
Pancreatectomía distal:
Terapia adyuvante:
Debido a los malos resultados asociados con la cirugía sola, el papel de la terapia adyuvante ha sido ampliamente evaluado. La terapia adyuvante incluye terapia sistémica para reducir el riesgo de metástasis a distancia y quimiorradioterapia para reducir el riesgo de falla locorregional. Una serie de estudios ha establecido que 6 meses de quimioterapia con gemcitabina o fluorouracilo, en comparación con la observación, mejora la supervivencia general. Aunque existe un claro consenso con respecto al valor de la quimioterapia adyuvante, el papel de la radioterapia adyuvante es controvertido.
Terapia neoadyuvante (preoperatorio):
La alta tasa de ganglios linfáticos positivos y márgenes quirúrgicos en el momento de la resección ha llevado a los investigadores a evaluar enfoques de quimiorradioterapia preoperatoria, que han tenido una eficacia limitada. Recientemente, ha habido un interés creciente en incorporar regímenes de quimioterapia con múltiples agentes, como la combinación de fluorouracilo, irinotecán, oxaliplatino y leucovorina (FOLFIRINOX) y gemcitabina más partículas de paclitaxel unidas a albúmina (nab-paclitaxel) en regímenes preoperatorios y posoperatorios sobre la base de su actividad en pacientes con enfermedad metastásica.