CÁNCER GÁSTRICO
El cáncer gástrico (CG) o cáncer de estómago es uno de los cánceres más comunes y una de las causas más frecuentes de muerte relacionada con el cáncer. Es un crecimiento descontrolado de las células que cubren la superficie interna (mucosa) del estómago. Estas células pueden invadir el resto de la pared gástrica y luego diseminarse a otros órganos o sistemas como los ganglios linfáticos, hígado, peritoneo o pulmón. La incidencia, los estudios diagnósticos y las opciones terapéuticas han sufrido cambios importantes en las últimas décadas, pero el pronóstico de los pacientes con cáncer gástrico sigue siendo precario, especialmente en estadios más avanzados.
El CG es una neoplasia de alta mortalidad. La supervivencia a los 5 años es del 20-30%. Continúa teniendo una alta tasa de recidiva tras la cirugía en forma de recaída local o de enfermedad micrometastásica oculta.
El CG es dos veces más frecuente en varones que en mujeres y tiene cierto componente hereditario que permite adoptar medidas preventivas.
¿CUÁLES SON LOS SÍNTOMAS DEL CÁNCER GASTRICO?
En etapas iniciales, que es cuando puede tratarse la enfermedad con intención curativa, los síntomas son poco específicos y pueden ser confundidos con molestias similares a gastritis, colon irritable o úlcera péptica. Desgraciadamente, lo más frecuente es desarrollar síntomas en estadios más avanzados en relación al crecimiento tumoral o a los síntomas derivados de las lesiones metastásicas.
Los síntomas más habituales son:
- Pérdida de peso sin causa justificada.
- Dolor abdominal.
- Náuseas o vómitos.
- Sensación de plenitud precoz.
- Cansancio.
- Pérdidas sanguíneas (aparición de melenas o hematemesis).
¿CUALES SON LAS CAUSAS DEL CÁNCER GÁSTRICO?
Se desconocen las causas exactas del CG pero si se han identificado los factores de riesgo que predisponen a la aparición de esta enfermedad:
- Factores medio-ambientales: existe evidencia de que el consumo de alimentos salados, ahumados y/o compuestos de nitritos o nitrosaminas (carnes procesadas) y la baja ingesta de frutas y verduras frescas aumenta el riesgo de cáncer gástrico. En relación al tabaco, estudios clínicos han demostrado una relación dosis-dependiente significativa entre el tabaquismo y el riesgo de cáncer gástrico. La asociación entre el alcohol y el cáncer gástrico no es concluyente. Preparar mal los alimentos, la falta de refrigeración o el agua en mal estado, también aumentan las oportunidades de que aparezca esta patología.
- Factores infecciosos: el Helicobacter pylories un bacilo gramnegativo que coloniza el estómago y puede ser la infección bacteriana crónica más común en todo el mundo. La asociación entre la infección crónica por pylori y el desarrollo de cáncer gástrico está bien establecida. La infección por H. pylori desencadena la secuencia progresiva de lesiones gástricas desde gastritis crónica, atrofia gástrica, metaplasia intestinal, displasia y, finalmente, adenocarcinoma gástrico.
- Factores genéticos: el riesgo de desarrollar cáncer gástrico es de dos a diez veces mayor en personas con antecedentes familiares de cáncer. El cáncer gástrico puede desarrollarse como parte de síndromes de cáncer familiar, incluido el síndrome de cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC), el síndrome de Lynch, la poliposis adenomatosa familiar, el síndrome de Peutz-Jeghers y el síndrome de Li-Fraumeni. El HDGC es un trastorno autosómico dominante poco común que causa entre el 1 y el 3% de los casos de cáncer gástrico familiar. Este síndrome está causado por una variedad de mutaciones del gen CDH1 que codifica la E-cadherina, una proteína de adhesión celular esencial para el mantenimiento de la arquitectura del tejido epitelial. En presencia de una de estas mutaciones, el riesgo de por vida de desarrollar cáncer gástrico es del 70% al 80%. Por lo tanto, se recomienda una gastrectomía profiláctica alrededor de los 20 años.
¿COMO SE DIAGNOSTICA EL CANCER GÁSTRICO?
El examen físico puede proporcionar pistas para el diagnóstico. La presencia de anemia, sangre oculta en las heces y pérdida de peso pueden sugerir una malignidad. La endoscopia digestiva alta o gastroscopia es el método más específico y eficiente en el diagnóstico del cáncer gástrico. Se realiza mediante un endoscopio que es un tubo delgado y flexible que se introduce a través de la boca y la faringe, transmite imágenes reales del interior del sistema digestivo. Además, nos permite tomar biopsias (pequeñas muestras de tejido) que se envían a analizar al microscopio para obtener el diagnóstico preciso. Más del 90% de los cánceres gástricos son detectados por endoscopia superior y biopsia. Una vez realizado el diagnóstico de cáncer gástrico se debe complementar el estudio con una tomografía abdominal o resonancia magnética para evaluar la extensión de la enfermedad.
Con el uso de los endoscopios más actuales que poseen tecnologías como la cromoendoscopia digital (NBI) y magnificación que permite una valoración más detallada de la superficie mucosa y de su patrón vascular, es posible diagnosticar cambios celulares microscópicos y detectar lesiones tempranas llamadas displasias que son consideradas premalignas.
Imágenes endoscópicas de patrones microvasculares en displasias y cáncer gástrico precoz usando endoscopio con tecnología NBI
¿COMO SE TRATA EL CÁNCER GÁSTRICO?
La cirugía es la única opción curativa. Son cinco los objetivos de la cirugía:
- Extirpar la totalidad de la masa tumoral.
- Corregir la obstrucción ya sea pilórica o esofágica.
- Obtener márgenes libres.
- Eliminar ganglios linfáticos con potencial metastásicos.
- Reconstruir el transito intestinal alto mediante una anastomosis (gastrointestinal o esofagointestinal).
La cirugía puede involucrar gastrectomía subtotal (parcial) o total, resección de epiplón, resección del bazo, resección de la porción distal del esófago, resección de la porción proximal del duodeno y la extirpación simultánea de un fragmento de colon transverso.
La resección curativa sólo debe intentarse en tumores limitados al estómago y los ganglios linfáticos vecinos, aunque la presencia de lesiones en las estructuras vecinas no contraindica la resección si estas lesiones se pueden resecar en bloque junto con el tumor primario. La resección radical con preservación de bazo y páncreas reduce la morbilidad y permite la remoción de la misma cantidad de ganglios linfáticos que la resección en bloque.
Por lo general, el tipo de operación depende de la parte del estómago donde se encuentre el cáncer y cuánto cáncer hay en el tejido circundante. Para tratar el cáncer de estómago, se pueden emplear diferentes clases de cirugía:
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA
La resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (ESD) sólo se pueden realizar para tratar displasias de bajo y alto grado o algunos cánceres en etapas muy iniciales, cuando las probabilidades de propagación a los ganglios linfáticos son muy bajas.
Estos procedimientos no requieren de un corte (incisión) en la piel. En cambio, el especialista pasa un endoscopio (un tubo largo y flexible que tiene una pequeña cámara de vídeo en el extremo) por la garganta y hacia el estómago. A través del endoscopio se pueden pasar instrumentos quirúrgicos para extirpar el tumor y parte de la pared estomacal normal que lo rodea.
Con el uso de los endoscopios más actuales que poseen tecnologías como la cromoendoscopia digital (CD) y magnificación, es posible diagnosticar cambios celulares microscópicos y detectar lesiones llamadas displasias que son consideradas premalignas, esto significa que en algún momento de su evolución desarrollarán cáncer.
LUZ BLANCA
CROMOENDOSCOPIA DIGITAL
CD Y MAGNIFICACION
La Disección Endoscópica de la Submucosa también conocida como ESD por sus siglas en inglés (Endoscopic Submucosal Dissection), es el nombre que recibe el procedimiento de cirugía por vía endoscópica más actual y avanzado a nivel mundial y se utiliza para eliminar o resecar lesiones pre malignas del sistema digestivo como son metaplasia, displasias de bajo o alto grado y cáncer inicial o in situ. Durante el procedimiento de ESD, se localiza la lesión y se marcan los bordes del tejido dañado para realizar la disección (Fig. A). Posteriormente se infiltra una solución (azul de metileno) bajo la superficie del tejido para elevar la lesión (Fig. B) y se inicia la disección de los bordes marcados al inicio hasta lograr resecar completamente el tejido afectado (Fig. C, D, E y F). La profundidad de la disección que se logra hacer con este procedimiento es de 2mm, grosor suficiente para eliminar las lesiones premalignas o malignas incipientes. Todo esto se lleva a cabo a través de un endoscopio y la recuperación de los pacientes es casi inmediata.
GASTRECTOMIA SUBTOTAL
A menudo, esta operación se recomienda solo si el cáncer se encuentra en la sección distal del estómago (antro). Algunas veces también se usa para cánceres que sólo se encuentran en la parte superior del estómago (fondo).
Se extirpa sólo una parte del estómago, y algunas veces junto a una parte del esófago o la primera parte del intestino delgado (el duodeno). La sección remanente del estómago es entonces reconectada. También se extrae parte del omento (una capa en forma de un delantal de tejido adiposo que recubre al estómago y a los intestinos) junto con los ganglios linfáticos adyacentes, y posiblemente el bazo y partes de otros órganos cercanos.
Después de la cirugía, resulta más fácil alimentarse si sólo se ha extirpado parte del estómago en lugar del estómago por completo.
Gastrectomía Subtotal (A) con 3 tipos de reconstrucción (B, C, D)
GASTRECTOMÍA TOTAL
Esta operación se emplea si el cáncer se ha propagado en gran parte del estómago. A menudo también se recomienda si el cáncer se encuentra en la parte superior del estómago, cerca del esófago.
El cirujano extirpa por completo el estómago, los ganglios linfáticos cercanos y el epiplón, y puede extraer el bazo y partes del esófago, los intestinos, el páncreas, y otros órganos cercanos. El extremo del esófago entonces se adhiere a parte del intestino delgado. Esto permite que los alimentos pasen por el tracto intestinal. Sin embargo, las personas a quienes se les ha extirpado el estómago solo pueden comer una pequeña cantidad de alimentos a la vez. Debido a esto, estas personas deben tener más comidas al día.
La mayoría de las gastrectomías subtotales y totales se realiza a través de una incisión (corte) grande en la piel del abdomen. En algunos centros, se pueden llevar a cabo usando la laparoscopia, la cual permite extirpar el estómago a través de varias incisiones más pequeñas en el abdomen. Aunque este abordaje muestra ser promisorio, muchos médicos creen que se requiere de más estudio antes de ser considerado un tratamiento convencional contra el cáncer de estómago.
Gastrectomía Total (A) con reconstrucción en Y de Roux (B)
CIRUGÍA PALIATIVA PARA EL CÁNCER IRRESECABLE
Para las personas con cáncer de estómago irresecable, a menudo la cirugía sigue siendo empleada para ayudar a controlar el cáncer o para ayudar a prevenir o aliviar los sintomas o las complicaciones.
Gastrectomía subtotal sin linfadenectomía: para algunas personas que están lo suficientemente saludables como para tolerar una cirugía, la extirpación de la parte del estómago que contiene el tumor puede ayudar a tratar problemas, tales como hemorragia, dolor, u obstrucción en el estómago, incluso si esto no cura el cáncer. Debido a que el objetivo de esta cirugía no es curar el cáncer, usualmente no es necesario extirpar los ganglios linfáticos adyacentes (linfadenectomía) ni partes de otros órganos.
Derivación gástrica (gastroyeyunostomía): los tumores en la parte inferior del estómago pueden posteriormente crecer lo suficiente como para bloquear el paso de los alimentos. Para las personas que están lo suficientemente saludables como para tolerar una cirugía, una opción para ayudar a prevenir o tratar este problema consiste en una derivación de la parte inferior del estómago. Este procedimiento se realiza al adherir parte del intestino delgado (el yeyuno) a la parte superior del estómago, lo que permite que los alimentos salgan del estómago a través de la nueva conexión.
Ablación endoscópica del tumor: en algunos casos, como en personas que no están suficientemente saludables como para tolerar una cirugía, se puede usar un endoscopio (un tubo largo y flexible que se pasa por la garganta) para guiar un rayo láser y vaporizar partes del tumor. Esto se puede hacer para detener el sangrado o ayudar a aliviar una obstrucción sin hacer una cirugía.
Colocación de una endoprótesis (stent): otra opción para evitar que un tumor obstruya la abertura al inicio o el final del estómago consiste en usar un endoscopio para colocar un stent (un tubo de metal hueco) en la abertura. Esto ayuda a mantenerla abierta y permite que pasen los alimentos. Para los tumores que están en la parte superior del estómago (proximal), el stent se coloca donde se une el esófago con el estómago. Para los tumores que están en la parte inferior del estómago (distal), el stent se coloca en la unión entre el estómago y el intestino delgado.
Colocación de una sonda de alimentación: algunas personas con cáncer de estómago no pueden ingerir suficientes alimentos o bebidas como para obtener una nutrición adecuada. Se puede realizar una operación menor para colocar una sonda de alimentación a través de la piel del abdomen y hacia la parte distal del estómago (conocido como sonda de gastrostomía o sonda G) o hacia el intestino delgado (sonda de yeyunostomía o sonda J). Esto permite que se administren líquidos nutritivos por este tubo.
POSIBLES COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS DE LA CIRUGÍA
La cirugía del cáncer de estómago es una cirugía mayor y podrían presentarse complicaciones, como sangrado después de la cirugía, coágulos de sangre (trombosis) y daño a los órganos cercanos durante la operación. Rara vez, las conexiones nuevas hechas entre los extremos del estómago o el esófago y el intestino delgado presentan una fuga.
Las técnicas quirúrgicas han mejorado en los años recientes, con una mortalidad entre el 1% y 2% después de la cirugía del cáncer de estómago. Esta cifra es mayor cuando la operación es más extensa, como cuando se extirpan todos los ganglios linfáticos, pero es menor cuando los cirujanos que practican la operación son altamente calificados.
Después de una gastrectomía total o subtotal, no se le permitirá ingerir alimentos o bebidas por 3 ó 4 días. Esto se hace para permitir que el tracto digestivo sane y para asegurar que no existan fugas en las uniones suturadas durante la operación.
Usted podría presentar efectos secundarios después de recuperarse de la cirugía. Éstos pueden incluir náusea, acidez, dolor abdominal, diarrea, particularmente después de comer. Estos efectos secundarios ocurren ya que debido a la extirpación de parte o todo el estómago, los alimentos llegan muy rápidamente a los intestinos después de comer. A menudo los efectos secundarios se alivian con el paso del tiempo, aunque en algunas personas pueden durar por mucho tiempo. Su médico puede recetarle medicinas para ayudar a aliviar estos efectos secundarios.
Serán necesarios algunos cambios en su alimentación después de una gastrectomía parcial o total. El cambio mayor es que usted necesitará comer comidas más pequeñas y con mayor frecuencia (comida fraccionada).
El estómago ayuda al cuerpo a absorber algunas vitaminas. Por lo tanto, las personas que se hayan sometido a una gastrectomía subtotal o total pueden presentar deficiencias vitamínicas. Si se extirpan ciertas partes del estómago, los médicos normalmente prescriben suplementos vitamínicos, de los cuales algunos sólo pueden administrarse mediante inyección.
Antes de la cirugía, el cirujano debe explicarle que cantidad de estómago será extirpado. Algunos cirujanos tratan de dejar lo más que puedan del estómago para que los pacientes puedan alimentarse lo más normalmente posible. Sin embargo, es probable que el cáncer reaparezca. Usted debe ser informado sobre la extensión de la cirugía antes de realizarla.
Se debe enfatizar mucho en asegurarse que el cirujano tenga experiencia en el tratamiento del cáncer de estómago y que pueda llevar a cabo las operaciones más actualizadas para reducir su riesgo de complicaciones.
¿CUALES SON LAS TERAPIAS CON MEDICAMENTOS PARA EL CÁNCER GÁSTRICO?
La terapia sistémica es el uso de medicamentos para destruir las células cancerosas. Este tipo de medicamento se administra a través del torrente sanguíneo para llegar a las células cancerosas en todo el cuerpo. Estas terapias las realiza el oncólogo médico.
Los tipos de terapias sistémicas que se usan para el cáncer gástrico incluyen los siguientes:
- Quimioterapia
- Terapia dirigida
- Inmunoterapia
QUIMIOTERAPIA
La quimioterapia es el uso de fármacos para destruir las células cancerosas, evitando que las células cancerosas crezcan, se dividan y produzcan más células.
Un régimen o programa de quimioterapia, por lo general, consiste en una cantidad específica de ciclos que se administran en un período determinado. Un paciente puede recibir un fármaco por vez o una combinación de diferentes fármacos administrados al mismo tiempo.
El objetivo de la quimioterapia puede ser destruir el cáncer que quede después de la cirugía, retardar el crecimiento del tumor o disminuir los síntomas relacionados con el cáncer. También se puede combinar con radioterapia. Actualmente, no hay un régimen estándar de quimioterapia que se utilice a nivel mundial. Sin embargo, la mayoría de los tratamientos con quimioterapia para el cáncer de estómago se basan en combinaciones de los siguientes fármacos:
- Cisplatino (disponible como fármaco genérico).
- Oxaliplatino.
- Fluorouracilo (5-FU, Efudex).
Otros fármacos utilizados incluyen los siguientes:
- Capecitabina (Xeloda).
- Docetaxel (Taxotere).
- Epirrubicina.
- Irinotecán.
- Paclitaxel (Taxol).
Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del paciente y de la dosis utilizada, pero pueden incluir fatiga, riesgo de infección, náuseas y vómitos, caída del cabello, pérdida del apetito y diarrea. Estos efectos secundarios generalmente desaparecen después de finalizado el tratamiento.
TERAPIA DIRIGIDA
La terapia dirigida es un tratamiento que se dirige a los genes o a las proteínas específicos del cáncer o a las condiciones del tejido que contribuyen al crecimiento y a la supervivencia del cáncer. Este tipo de tratamiento bloquea el crecimiento y la diseminación de las células cancerosas y, a la vez, limita el daño a las células sanas.
No todos los tumores tienen los mismos objetivos moleculares. Para determinar cuál es el tratamiento más eficaz, el médico puede realizar pruebas para identificar los genes, las proteínas y otros factores involucrados en el tumor. Esto ayuda a que los médicos puedan encontrar el tratamiento más eficaz que mejor se adapte a cada paciente, siempre que sea posible. Además, continúan realizándose estudios de investigación para obtener más información sobre objetivos moleculares específicos y tratamientos nuevos dirigidos a ellos.
La terapia dirigida para el cáncer de estómago incluye lo siguiente:
- Terapia dirigida a HER2.Algunos cánceres pueden producir demasiada cantidad de una proteína denominada receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2, HER2). Este tipo de cáncer se llama cáncer positivo para el HER2. El Trastuzumab (Herzuma, Herceptin) más quimioterapia podría ser una opción para los pacientes con cáncer de estómago positivo para el HER2 en estadio avanzado.
- Terapia antiangiogénica.Esta terapia tiene como objetivo detener la angiogénesis, que es el proceso de formación de vasos sanguíneos nuevos. Dado que el tumor necesita los nutrientes transportados por los vasos sanguíneos para crecer y diseminarse, el objetivo de las terapias antiangiogénicas es “matar de hambre” al tumor. Para los pacientes cuyo tumor creció mientras recibían la quimioterapia inicial, el fármaco ramucirumab (Cyramza) podría ser otra opción.
INMUNOTERAPIA
La inmunoterapia, también llamada terapia biológica, está diseñada para estimular las defensas naturales del cuerpo a fin de combatir el cáncer. Utiliza materiales producidos por el cuerpo o fabricados en un laboratorio para mejorar, dirigir o restaurar la función del sistema inmunitario.
En el caso de los pacientes con cáncer de estómago avanzado con PD-L1 o MSI-H positivos (son pruebas moleculares que identifican factores específicos del tumor) el pembrolizumab (Keytruda) puede ser una opción cuando la quimioterapia no funciona.
Los diferentes tipos de inmunoterapia pueden provocar diferentes efectos secundarios. Los efectos secundarios frecuentes incluyen reacciones cutáneas, síntomas similares a la gripe, diarrea y cambios de peso. El oncólogo medico le hablará sobre los posibles efectos secundarios de la inmunoterapia recomendada para usted.