Estreñimiento Crónico

El estreñimiento es uno de los problemas intestinales más comunes; más de la mitad de la población lo experimentan en algún momento de sus vidas. Sin embargo, el estreñimiento crónico (es decir, mas prolongado) lo pueden padecer cerca del 20% de la población general. La normalidad del hábito intestinal varía ampliamente de 3 evacuaciones por día a 3 por semana. El estreñimiento crónico es un transtorno que resulta en deposiciones poco frecuentes (menos de 3 evacuaciones por semana), heces aumentadas de consistencia, dificultad para evacuar las heces con dolor y rigidez.

Muchas personas no saben que padecen estreñimiento crónico. Consideran normal ir a evacuar menos de tres veces por semana, pasarse muchos minutos u horas sentados en el inodoro o tener que hacer esfuerzos excesivos para evacuar. Es parte de su rutina. Como el estreñimiento los ha acompañado durante años, acaban por considerarlo parte de sí mismos.

Además, el estreñimiento sigue siendo un tema tabú, que mucha gente no desea compartir con nadie. No quieren explicar sus dificultades para ir al baño ni siquiera a su médico. Viven esta dolencia con angustia. No los consultan con su doctor. Se automedican. Usan remedios, como los laxantes (que no es de uso prolongado), de manera regular y sin control médico.

¿CUALES SON LAS CAUSAS?

Las causas pueden ser múltiples, aunque lo más frecuente (mas del 90%) es que se produzca por trastornos del funcionamiento del propio intestino (estreñimiento primario o idiopático) aunque siempre debe descartarse que no sea derivado de la presencia de otra enfermedad (estreñimiento secundario).

La mayoría de los pacientes con estreñimiento primario, presentan alguna anomalía en el funcionamiento del colon, del recto o del ano. Estas anomalías son básicamente cuatro:

Disminución de los movimientos del colon. Estos pacientes tienen un tránsito de heces muy lento, por lo que las heces tardan mucho en llegar al recto.
Ausencia de relajación anal. Esto es debido a una inadecuada apertura del ano durante la defecación, es decir, que algunos pacientes cierren el ano de forma involuntaria, en vez de abrirlo.
Escasa sensibilidad del recto. Aunque las heces lleguen al recto, el paciente no lo nota, por tanto, no siente el deseo de defecar. Esto es debido o bien a lesiones en los nervios, o al hecho de haber ignorado este deseo durante años bien por condicionamientos personales o sociales.
Falta de fuerza abdominal. Aunque las heces lleguen al recto, el paciente no es capaz de expulsarlas, debido a que no se produce una contracción abdominal con la suficiente fuerza como para arrojar las heces.

En relación al estreñimiento secundario una de las causas más frecuentes es la toma de medicamentos como para la hipertensión arterial (HTA), para enfermedades neurológicas; el uso de laxantes irritantes también aumenta el estreñimiento, pudiendo conducir a la falta de movilidad del colon. Algunas enfermedades endocrinas y metabólicas, como la diabetes y el hipotiroidismo también pueden ser causantes de estreñimiento. Otras alteraciones neurológicas, se acompañan con frecuencia de una disminución de los movimientos intestinales; es habitual que los pacientes con enfermedades como Parkinson, esclerosis múltiple, o pacientes con lesiones en la médula espinal padezcan estreñimiento.

El estreñimiento puede ser la manifestación de una enfermedad grave del intestino como de un tumor de colon, por tanto, si el estreñimiento ha comenzado hace poco tiempo, y si éste va acompañado de sangre mezclada con las deposiciones, debe descartarse la presencia de algún tumor, lo que no quiere decir que siempre que se dé estreñimiento junto con sangre en las heces tenga que haber un cáncer. Las lesiones en el ano, como las hemorroides o las fisuras, también pueden inducir al estreñimiento, ya que la presencia de éstas, produce dolor y sangrado, lo que, de manera inconsciente, tiende a reprimir el acto de ir a defecar.

¿COMO SE DIAGNOSTICA EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO?

En el estudio diagnostico debemos investigar criterios en una evaluación clínica exhaustiva para diferenciar el estreñimiento crónico primario (funcional) del secundario. Para tal efecto, el medico puede hacer uso de unos criterios diagnósticos validados internacionalmente para establecer los síntomas de estreñimiento, estos son los Criterios de Roma III (tabla 1); así mismo, existe otra herramienta conocida como la Escala de Heces de Bristol (tabla 2), la cual es una guía visual que sirve para medir la consistencia y la forma de las heces, y resulta muy útil para que el medico pueda comprender cómo son las heces de sus pacientes sin necesidad de que éstos deban explicarlas detalladamente.

Las pruebas complementarias de diagnostico se realizan para excluir un proceso orgánico del colon o una enfermedad sistémica; y en los casos de estreñimiento crónico primario graves y refractarios al tratamiento medico habitual. Estos estudios abarcan desde exámenes de laboratorios especiales, radiografías contrastadas, colonoscopias y/o pruebas fisiológicas:

Análisis de sangre: hemograma, glucosa sérica (diabetes), hormonas tiroideas (hipotiroidismo).
Sigmoidoscopia o colonoscopia: para estudiar la mucosa del colon y recto.
Tránsito colónico con marcador: es un estudio radiográfico que localiza un marcador que se toma previamente en forma de capsula; con este estudio se calcula la velocidad con que las heces se mueven a través del colon, de esta manera se determina si el transito es lento o si las heces se quedan retenidas en un segmento del colon.
Manometría anorrectal: consiste en introducir vía anal un tubo fino flexible con un balón en su punta con la finalidad de medir las presiones ejercidas por el esfínter anal en reposo (normal > 80 mmHg) y con intento defecatorio (normal > 180 mmHg), y en consecuencia puede mostrar los reflejos rectales, la sensación rectal, distensibilidad rectal y el reflejo rectoesfinteriano en reposo y durante las maniobras defecatorias. Debe realizarse cuando se sospecha que el estreñimiento es debido a una dificultad en la expulsión de las heces por falta de apertura del ano durante la defecación.
Prueba de expulsión del balón: se le pide al paciente que expulse un balón rectal de 50 ml (lleno de aire o agua) en 60 segundos; no hacerlo sugiere una disfunción del suelo pélvico.
Defecografía: se toman radiografías seriadas del anorrecto cuando se le pide al paciente que expulse una pasta de bario espesa del recto. El movimiento del suelo pélvico y el ángulo anorrectal se mide con referencia a la línea sacrococcígea.
Resonancia magnética pélvica dinámica: proporciona una mejor visualización de la dinámica del suelo pélvico que la defecografía con bario convencional y también revela otros defectos anatómicos que contribuyen a la defecación deteriorada.

¿COMO SE TRATA EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO?

Actualmente existen demasiados tratamientos para el estreñimiento. Ninguno es útil en todos los casos ni en todas las situaciones. El manejo del estreñimiento debe individualizarse, ya que las causas que lo producen son diferentes en cada caso. El tratamiento del estreñimiento comprende varias medidas que por lo general deben incluir:

Una dieta equilibrada y rica en fibra (unos 25-30 gr/día), lo que provoca un aumento del volumen de las heces ya que tiene la capacidad de retener agua en el colon, disminuyendo su consistencia y reduciendo el tiempo en que tardan en atravesar el colon.
Una hidratación adecuada. La ingesta de líquido suficiente favorece una adecuada consistencia de las heces, por el contrario, la ingesta insuficiente favorece la presencia de heces duras y secas.
La realización de ejercicio físico.
Procurar ir al retrete siempre a la misma hora, evitando ignorar el deseo defecatorio, y dedicando el tiempo necesario, convirtiéndolo en un hábito regular.
Tomar medicamentos cuando sea necesario. Dentro de la gran variedad de laxantes no irritantes que existen los más recomendables son los agentes formadores de volumen (los derivados de la celulosa y las semillas de plántago), los laxantes salinos (sales de magnesio), los azúcares no absorbibles (lactulosa) y el polietilenglicol. Por el contrario, el consumo crónico de laxantes estimulantes o irritantes pueden dañar el sistema nervioso intestinal, aumentando el estreñimiento, por lo que deben evitarse.
El estreñimiento crónico raramente precisa cirugía, y ésta se reserva para casos en los que la disminución de los movimientos del colon sea muy importante (inercia colónica) y que no hayan respondido al tratamiento médico (estreñimiento de transito lento refractario), para estos casos se propone la colectomía con anastomosis ileorrectal. También se puede precisar tratamiento quirúrgico a las complicaciones debidas al estreñimiento tales como las hemorroides o las fisuras anales.