Hemorroides
Las hemorroides son como “almohadillas” de vasos venosos que se encuentran en el canal anal, y junto con el esfínter anal (pequeño musculo circular) contribuyen a mantener la continencia anal para que no se escape el contenido fecal o los gases en forma involuntaria. Solo cuando estas almohadillas se dilatan en demasía o se vuelven anormales entonces hablamos de enfermedad hemorroidal o simplemente hemorroides.
¿CUÁNTOS TIPOS DE HEMORROIDES EXISTEN?
Existen dos tipos:
Hemorroides externas: ubicados en el borde o margen del ano, cubiertos por piel; por tanto, se pueden ver a simple vista. Cuando estas hemorroides se llenan de coágulos de sangre se produce lo que se conoce como trombosis aguda de hemorroide externo que se acompaña de un dolor muy intenso en la mayoría de los casos, incluso dicho dolor se puede incrementar hasta las 72 horas para luego disminuir progresivamente.
Hemorroides internas: a diferencia de las anteriores se ubican dentro del canal anal y a medida que se dilatan pueden protruir fuera del ano (prolapso hemorroidal); suelen ser indoloras salvo que se encuentren prolapsadas o asociadas a otras patologías como fisuras anales; se pueden acompañar de un sangrado rojo rutilante que gotea o salpica en el inodoro o solo manchan el papel higiénico. Estas hemorroides se clasifican a su vez en 4 grados según el nivel de prolapso:
| Grado | Prolapso | Síntomas |
|---|---|---|
| I | Ligeramente dilatados, pero no salen del canal. | Sangrado |
| II | Se exteriorizan solo durante la evacuación o al esfuerzo, pero se reducen (o introducen) espontáneamente. | Prolapso, sangrado, discomfort moderado. |
| III | Se exteriorizan en forma espontánea o durante la evacuación y requieren la reducción manual. | Prolapso, sangrado, discomfort, secreción, prurito; en ocasiones dolor moderado. |
| IV | Se encuentran prolapsadas de forma permanente y no se pueden reducir manualmente. | Prolapso, sangrado, discomfort, secreción, dolor moderado a intenso, trombosis, necrosis, gran edema perianal. |
¿CÓMO SE TRATAN LAS HEMORROIDES?
En el caso de las hemorroides externas trombosadas:
- Si el cuadro agudo doloroso se presenta dentro de las 48 a 72 horas, se procede al drenaje del coágulo mediante una pequeña incisión o extirpación de la parte externa de las hemorroides (para evitar la retrombosis) bajo anestesia local la misma que se puede realizar en el consultorio o tópico; ocasionalmente el procedimiento se realiza en sala de operaciones si el trombo es de gran tamaño, si se extiende hacia el canal anal o el paciente se encuentra muy ansioso.
- Si el cuadro doloroso no es muy severo y tiene más de 72 horas se indica manejo médico con analgésicos y antiinflamatorios, dieta alto en fibra (abundantes frutas y vegetales) para evitar el estreñimiento, ingerir líquidos entre 6 a 8 vasos de agua al día, evitar comidas irritantes como ají, alcohol, café; lavado de la zona anal con agua tibia de manzanilla por 5 a 8 minutos, 2 ó 3 veces al día.
- En algunas ocasiones la piel se necrosa y se elimina espontáneamente el coágulo con lo que se alivia el dolor, en estos casos solo se indica observación y medidas generales.
En el caso de hemorroides internas, el 80-85% de los pacientes con hemorroides de grado I y II mejorarán solo con las medidas generales mencionadas anteriormente, incluso se puede asociar algunos fármacos venotónicos antivaricosos (Diosmina Hesperidina, Dobesilato de calcio) y antihemorroidales tópicos en pomada (Doxiproct, Scheriproct) las mismas que deben ser indicadas bajo receta médica. En caso de no presentar mejoría se puede optar por otras alternativas no quirúrgicas como:
- Ligadura con bandas elásticas: principalmente para hemorroides de I y II grado, consiste en aplicar una o dos bandas elásticas de goma en la “base” de la hemorroide, lo cual corta la irrigación sanguínea y la hemorroide cae junto con la banda entre 3 a 5 días, de esta forma se produce una pequeña cicatriz que evita que el tejido se sigua prolapsando. Se aconseja no ligar más de 2 paquetes hemorroidales en una misma sesión (para evitar estrechez del canal); por tanto, se puede necesitar 2 ó 3 sesiones para ligar los distintos paquetes hemorroidales. Este procedimiento no requiere anestesia. La ligadura ha demostrado efectividad en un 78-92% de los casos.
- Escleroterapia: consiste en la infiltración de fenol al 5% en aceite de almendra por encima de cada hemorroide interna lo cual provoca una fibrosis y el encogimiento de la misma lo cual evita que el tejido se sigua prolapsando. Se puede realizar varias sesiones, pero hay que evitar una excesiva fibrosis.
El tratamiento quirúrgico se reserva principalmente para las hemorroides de III y IV grado, dependiendo de la técnica utilizada puede variar el dolor, el tiempo de incapacidad y las posibles complicaciones. Las técnicas más conocidas son:
- Hemorroidectomía abierta (técnica de Milligan-Morgan), es una de las más utilizadas, en esta técnica la herida causada por la extracción de los paquetes hemorroidales no es suturada, sino que se dejan que cicatricen lentamente desde el fondo hacia la superficie.
- Hemorroidectomía cerrada (técnica de Ferguson), similar a la anterior pero en este caso se sutura la herida con hilos reabsorbibles.
- Hemorroidopexia con sutura circular o PPH (técnica de Longo), consiste en la resección circunferencial de la mucosa y submucosa por encima de las hemorroides internas y el cierre simultáneo del defecto. Por tanto, se trata de retornar el tejido hemorroidal a su localización fisiológica pero no se extirpan. Está indicado en las hemorroides de II y III grado que no responden a los tratamientos no quirúrgicos, y para los de IV grado. Las principales ventajas de esta técnica con respecto a las anteriores son el menor dolor post-operatorio, la recuperación temprana y la corta estancia hospitalaria.
- Técnica HAL-RAR (ligadura arterial hemorroidal y mucopexia anorrectal), consiste en la ligadura de las ramas terminales de las arterias hemorroidales superiores (comprometidas en la patología hemorroidal) utilizando un proctoscopio especial con un transductor Doppler integrado y una ventana lateral para la realización de las ligaduras; este primer paso de la técnica se conoce como HAL. Posteriormente se realiza el segundo paso, la mucopexia anorrectal o hemorroidopexia o reparación recto-anal (RAR); se realiza una exploración del canal anal con el mismo proctoscopio para seleccionar los paquetes hemorroidales prolapsados susceptibles de ser recolocados en su posición anatómica correcta. Habitualmente se realizan entre 1 y 3 hemorroidopexias. Esta técnica se puede realizar en las hemorroides de II, III y IV grado. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria y permite una rápida incorporación a la vida laboral ya que no deja heridas en el ano. El dolor postoperatorio no tiene comparación con una cirugía convencional.
- Hemorroidectomia con Harmonic Focus® o Ligasure®, consiste en la extirpación de los paquetes hemorroidales mediante el uso de instrumentos de sellados de vasos sanguíneos como son el Harmonic Focus (utiliza energía ultrasónica de alta frecuencia) y el Ligasure (utiliza corriente alterna de alta frecuencia); además, se minimiza la dispersión del calor en los tejidos cercanos (lo cual genera menos dolor en el post operatorio). Son técnicas similares en su procedimiento pero usando diferentes energías.
