PROLAPSO RECTAL
También conocido como procidencia se define como una protuberancia del recto más allá del ano. El prolapso rectal completo o de espesor total es la protrusión de toda la pared rectal a través del canal anal; si la pared rectal se ha prolapsado pero no sobresale por el ano, se denomina prolapso rectal oculto (interno) o invaginación rectal. El prolapso rectal de espesor total debe distinguirse del prolapso de mucosa rectal, este último se refiere a la protuberancia parcial de la mucosa rectal.
CAUSAS:
- Falta de fijación normal del recto, con un mesorrecto móvil y ligamentos laterales laxos.
- Presencia de un saco de Douglas anormalmente profunda.
- El estado laxo y atónico de los músculos del suelo pélvico.
- Debilidad de los esfínteres anales internos y externos, a menudo con evidencia de neuropatía del nervio pudendo.
- Colon sigmoides redundante.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La principal característica es una masa que sobresale después de la defecación. A veces, el prolapso puede ocurrir espontáneamente al ponerse de pie o toser. Puede observarse sangrado rectal después de la evacuación. El prolapso rectal suele ir acompañado de una secreción mucoide. Un prolapso hemorroidal puede estar asociado con síntomas similares y debe distinguirse de un prolapso rectal mediante un examen físico cuidadoso. Un prolapso rectal revela pliegues circulares de la mucosa. Por lo general, no es sensible a la palpación. Un prolapso hemorroidal es un prolapso de apariencia más radial.
La incontinencia anal suele acompañar al prolapso rectal. Por lo general, hay una larga historia de estreñimiento, que precede al prolapso por muchos años. Es posible que el debilitamiento de la musculatura pélvica como resultado del esfuerzo defecatorio crónico inicie el prolapso. Las pruebas fisiológicas manométricas basales pueden ser útiles para establecer el estado del mecanismo del esfínter anal. Las pruebas adicionales como la defecografía, la colonoscopia, el enema de bario y la urodinámica se pueden utilizar de forma selectiva para definir el diagnóstico e identificar otras patologías importantes.
COMPLICACIONES
La complicación más importante del prolapso rectal es el encarceramiento (o atrapamiento) seguido del estrangulamiento. La mayoría de las veces, el prolapso rectal se reducirá espontáneamente. El prolapso también puede requerir en una etapa posterior una reducción manual, que con el tiempo se vuelve más frecuente y difícil. Un prolapso rectal encarcerado se puede observar después de una larga historia de prolapso o con menos frecuencia como síntoma de presentación. El tratamiento de un prolapso viable encarcerado consiste en colocar compresas frías sobre la masa que sobresale.
Una vez que ha disminuido la hinchazón, se realiza un intento de reducción manual. Si la reducción no tiene éxito o si el prolapso se estrangula, se requiere terapia quirúrgica urgente. Un abordaje perineal es el más apropiado. Un prolapso gangrenoso siempre debe abordarse mediante una técnica perineal para evitar que el tejido necrótico ensucie la cavidad peritoneal.
TRATAMIENTO
Siempre es quirúrgico. Se deben considerar numerosos factores, como la edad del paciente, las comorbilidades, el sexo y, lo que es más importante, el estreñimiento preoperatorio. Las operaciones abdominales y perineales son las principales opciones quirúrgicas.
ABORDAJES ABDOMINALES:
- Rectopexia con sutura: consiste en la fijación del recto a la pelvis (fascia sacra) a través de suturas con hilos de preferencia no absorbibles, y tiene como objetivo corregir la extensión telescópica del intestino redundante y provocar la fijación del recto a partir de la cicatrización y la fibrosis resultantes. Por lo general, se informa que las tasas de recurrencia de la rectopexia con sutura oscilan entre el 3% y el 9%. Se puede agregar una resección sigmoidea a la rectopexia sobre todo en pacientes con colon sigmoides redundante lo cual mejora el estreñimiento post operatorio.
- Rectopexia con malla: la inserción de un material extraño durante la rectopexia se realiza habitualmente con el supuesto de que este material provoca más formación de tejido fibroso que la rectopexia con sutura ordinaria. Se utilizan mallas sintéticas no absorbibles como nylon, polipropilene (Prolene®, Marlex®). Hay 2 tipos de rectopexia con malla: rectopexia con malla posterior y rectopexia con malla ventral.
- Rectopexia laparoscópica: en comparación con la cirugía abierta, la rectopexia laparoscópica tiene las ventajas de reducir el dolor, acortar la estadía en el hospital, recuperación más temprana y regreso temprano al trabajo. El procedimiento implica rectopexia con sutura o malla posterior, generalmente sin resección de colon. Ha ganado popularidad porque es relativamente simple y fácil de realizar y se evita la resección con anastomosis.
ABORDAJES PERINEALES:
- Operación de Delorme: implica la relajación del canal anal bajo anestesia raquídea, la separación de la mucosa del esfínter y la muscularis propria, y la división de la mucosa junto con la plicatura de la muscularis propria. Tiene la ventaja adicional de la escisión de una úlcera rectal concomitante, si está presente. Esta indicado en los pacientes con prolapso que pueden no tolerar una operación más extensa, como los ancianos, los pacientes frágiles y los que no son aptos desde el punto de vista médico para una cirugía mayor.
- Operación de Altemeier: implica una escisión del espesor total del recto y, si es posible, una porción del colon sigmoides con su correspondiente anastomosis. Esta operación conocida también como rectosigmoidectomia perineal es adecuada para pacientes masculinos, pacientes con segmento rectal prolapsado encarcerado, estrangulado o incluso gangrenado; y pacientes que han tenido recurrencia después de otra reparación transperineal. Las posibles complicaciones incluyen hemorragia anastomótica y sepsis pélvica y, aunque la fuga es poco común, la tensión y el riego sanguíneo deficiente pueden causar dehiscencia anastomótica.