TUMORES QUISTICOS DEL PÁNCREAS
Los quistes del páncreas, en general, son sacos o colecciones de líquidos que principalmente contienen secreciones pancreáticas. Debemos diferenciar los quistes verdaderos (tumores quísticos del páncreas, quistes parasitarios) de los quistes no verdaderos o pseudoquistes (que suelen ser consecuencia de una pancreatitis aguda o traumatismos del páncreas).
Los tumores quísticos del páncreas (TQP) representan el 10-15% de los quistes del páncreas, cerca del 85-90% lo conforman los pseudoquistes. Los TQP son verdaderas neoplasias con capacidad de evolucionar a diferentes grados de displasia hasta degenerar en cáncer invasor. La mayoría de los casos se detectan entre los 20 y 85 años de vida, con una edad media de diagnóstico a los 54 años y afectan principalmente a las mujeres. Estos tumores con frecuencia son asintomáticos y sólo un tercio de los pacientes presentan síntomas al momento del diagnóstico (dolor abdominal). En la mayoría de los casos el diagnóstico es incidental, como hallazgo durante el estudio por otras patologías. El descubrimiento de esta patología es motivo de sorpresa y de preocupación tanto para el paciente como, en muchas ocasiones, para el médico de cabecera, debido a la pésima fama que tiene el diagnóstico de un cáncer de páncreas.
El incremento en el uso de métodos de diagnóstico por imágenes como Tomografía Computada (TC) y Resonancia Magnética (RM) ha aumentado el reconocimiento de dichas lesiones y con ello el número de resecciones quirúrgicas.
Los TQP se dividen en:
- Neoplasia quística serosa (NQS) o cistoadenoma seroso.
- Neoplasia quística mucinosa (NQM) o cistoadenoma mucinoso.
- Neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN).
- Tumor solido pseudopapilar o tumor de Frantz.
CISTOADENOMA SEROSO
Es un tumor benigno que afecta predominantemente a mujeres alrededor de los 65 años. Son más frecuentes en cuerpo y cola del páncreas, son lesiones multiloculadas formadas por múltiples quistes convergentes menores de 2 cm (microquístico) con una típica imagen en panal de abejas y cicatriz central. No tiene riesgo de malignización. Por lo general, los cistoadenomas serosos no se operan. Las indicaciones quirúrgicas son pocas: duda diagnóstica, síntomas por compresión o masa ocupante que genera dolor abdominal, o crecimiento acelerado.
NEOPLASIA QUISTICA MUCINOSA
Es una lesión casi exclusiva de las mujeres. Su pico máximo de incidencia es a los 45 años. Es una lesión clásicamente oligoquística (pocos quistes) o unilocular (un solo quiste), con paredes gruesas, asentada en cuerpo o cola de páncreas. La NQM engloba un espectro de lesiones que van desde lesiones benignas y lesiones con displasia epitelial hasta lesiones que se consideran carcinomas, sean o no infiltrativos. El tratamiento de elección de estas lesiones es la resección quirúrgica independientemente del tamaño, dado que se trata de lesiones con potencial maligno.
NEOPLASIA MUCINOSA PAPILAR INTRADUCTAL (IPMN)
Es una neoplasia proliferativa del epitelio del conducto pancreático principal o sus ramas secundarias que forman papilas y causan dilatación de dichos conductos. Afecta con mayor frecuencia a varones entre 60 y 70 años, con síntomas de pancreatitis crónica o pancreatitis aguda recidivante, atribuibles a la obstrucción del conducto pancreático por moco. El IPMN se localiza preferentemente en cabeza y proceso uncinado del páncreas, aunque puede afectar difusamente a toda la glándula. Se distinguen 3 entidades clínicas de IPMN:
Tipo 1 o de conducto principal: la neoplasia se produce en el interior del conducto de Wirsung, afectándolo en forma difusa o parcial. La obstrucción del conducto puede producir síntomas de dolor por pancreatitis. Más del 60% de los pacientes presentarán una lesión maligna al momento del diagnóstico, por lo que deben ser siempre operados.
Se observa el conducto principal dilatado con moco en su interior (color naranja), nódulos y calcificaciones en la pared del conducto (flecha delgada), atrofia y fibrosis del parénquima pancreático (color violeta), abombamiento de la papila hacia la luz duodenal (flecha gruesa).
Colangioresonancia mostrando la dilatación difusa del conducto pancreático principal de 11 mm (flechas amarillas).
Tipo 2 o de ramas secundarias: afecta los conductos de segundo orden, aquellos comunicados directamente con el Wirsung. Es más frecuente en el proceso uncinado de la cabeza de páncreas, como lesión única. Puede, sin embargo, afectar todo el órgano, con una o más lesiones simultáneas. Al momento del diagnóstico la incidencia de lesiones malignas es mucho más baja que el tipo 1, por lo que no está justificada la resección sistemática. Los indicadores de probable malignidad son: tamaño mayor a 3 cm, presencia de nódulos murales, Wirsung dilatado, cuadros de pancreatitis e ictericia; en estos casos, está indicada la resección quirúrgica.
Se observan dilataciones de ramas secundarias en forma aislada o multifocal, mas frecuente en cabeza o proceso uncinado. Pueden ser unilocular (punta de flecha) o en forma de racimo (flecha corta). En su interior contienen mucina (color naranja) y puede haber nódulo en la pared del conducto (flecha larga).
Colangioresonancia que muestra dilataciones quísticas de ramas secundarias a lo largo de todo el páncreas, las de mayor tamaño en proceso uncinado y cola.
Tipo 3 o mixta: afecta el conducto pancreático principal y secundario simultáneamente. Es siempre quirúrgica por afectar al Wirsung.
En el tipo 3 se observa una combinación de los hallazgos descritos en el tipo 1 y 2. Puede malignizarse y acompañarse de una invasión del parénquima pancreático (flecha larga).
Colangioresonancia que muestra dilatación difusa del conducto principal de 13 mm (flechas amarillas) y dilatación quística de conducto accesorio en la cola (*).
TUMOR SOLIDO PSEUDOPAPILAR
Es la variedad menos frecuente. No se conoce aún el origen celular de este tumor. Tienen su pico de incidencia en mujeres de 35 años, pero se puede dar en varones. Puede necrosarse, alternando en su interior zonas sólidas con líquidas, que se observan como pseudopapilas en las imágenes. De acuerdo al componente necrótico, puede verse sólido, quístico o sólido-quístico. Tiene gran agresividad local, con alta recurrencia local si es extirpado en forma incompleta. La resección completa asegura la cura. Puede dar metástasis, pero aun así su pronóstico es muy bueno. El principal indicador de malignidad es el tamaño mayor de 5 cm.
Dibujo esquemático de un tumor solido pseudopapilar. En la zona corporocaudal se aprecia la presencia de una masa bien definida de cápsula gruesa y contenido hiperdenso.
Dibujo esquemático de un tumor solido pseudopapilar. En la zona corporocaudal se aprecia la presencia de una masa bien definida de cápsula gruesa y contenido hiperdenso.
No deben intervenirse todos los pacientes, ya que la cirugía del páncreas se asocia, en un porcentaje nada despreciable de pacientes, a complicaciones que pueden llegar a ser muy importantes; sin embargo, en centros con altos volúmenes de cirugías pancreáticas estas complicaciones son menos frecuentes. En este sentido, la correcta selección y tipificación del quiste que deberá ser sometido a un tratamiento quirúrgico vendrá determinada por la aplicación de los criterios de consenso actualmente vigentes (Criterios de Fukuoka y los criterios de consenso europeos). Si se siguen estos criterios de selección entonces se deberán tratar a los pacientes con un mayor riesgo de degeneración maligna y aquellos con un riesgo de malignización baja se optará por un seguimiento periódico.
En conclusión, en el paciente sintomático debe plantearse siempre la resección quirúrgica, mientras que en el paciente asintomático con tumor incidental deben valorarse conjuntamente el potencial maligno de la lesión y el riesgo quirúrgico de la resección.